Service public
Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
Formulaire
cerfa n° 12040*03 - Autre n° : DIAD S3108e
Mis à jour le modified 2016-06-23 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Formulaire à remplir par le praticien et à envoyer au médecin conseil de la caisse du patient.
Le formulaire contient une notice explicative n°50556#04.
